母義明 解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科主任：糖尿病防控走向綜合管理、整體預(yù)防

    改革開放40年 糖尿病等代謝性疾病防治取得許多進(jìn)展

    40年來，我國各個(gè)行業(yè)都獲得了很大的發(fā)展。人民生活水平不斷提高，科學(xué)技術(shù)取得巨大進(jìn)步，同時(shí)醫(yī)療行業(yè)也有了診療方式與理念上的革新。

    1979年，母義明步入大學(xué)，從那時(shí)開始他逐漸進(jìn)入了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。談及對(duì)40年來醫(yī)學(xué)發(fā)展的感受，母義明表示，伴隨著國力的增強(qiáng)，人民生活水平的提高，糖尿病等代謝性疾病防治取得許多進(jìn)展。

    他介紹，第一，公眾對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變。“過去得了病才去治療，現(xiàn)在在沒有得病之前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)采取預(yù)防措施，針對(duì)患者制訂一整套防控方案。從十多年前開始，國家疾控中心、內(nèi)分泌學(xué)會(huì)等部門，對(duì)糖尿病等慢病做了多個(gè)大型調(diào)查，了解了中國有多少慢性病患者，其中有多少代謝病患者，為什么會(huì)得這些疾病等等，同時(shí)制訂了系統(tǒng)的防控策略，這是很大的一個(gè)進(jìn)步。”

    第二，治療理念發(fā)生變化。“代謝性疾病是很大的領(lǐng)域，其中糖尿病與高血壓、心臟病、腫瘤等都有關(guān)系。過去治療糖尿病只是管理血糖，現(xiàn)在人民群眾的健康理念都發(fā)生了很大的改變，逐步過渡到合理飲食、合理運(yùn)動(dòng)，以及如何提高從文化到飲食行業(yè)到疾病預(yù)防的整體水平，是整個(gè)全領(lǐng)域的通盤考慮。站在綜合治療角度，除了進(jìn)行血糖管理，也會(huì)對(duì)血脂、血壓采取治療措施，這樣才能減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高人民群眾的生活水平。既要全盤考慮，也要整體預(yù)防。”

    第三，檢測技術(shù)迅速發(fā)展。“近年來，影像技術(shù)等檢測技術(shù)迅速發(fā)展，可以幫助我們很清楚地了解糖尿病的類型，進(jìn)而精準(zhǔn)地進(jìn)行治療和控制。”

    第四，治療手段明顯改善。母義明介紹道，“過去能治療糖尿病的藥很少，現(xiàn)在治療手段、藥物種類越來越多，更加符合患者病理生理的需求，更加有針對(duì)性。另外，藥物的作用越來越科學(xué)，副作用越來越小，服藥也越來越簡單。40年前用的是動(dòng)物胰島素，現(xiàn)在用的是人胰島素、長效胰島素、超長效胰島素等。而且器械治療也有很大的發(fā)展，用機(jī)器就可以自動(dòng)注射，能夠把血糖穩(wěn)定地控制住。”

    “近年來，我國糖尿病等代謝性疾病的防治能力以及患者的健康管理水平不斷提升，無論是對(duì)整個(gè)疾病的認(rèn)識(shí)，還是在藥物研發(fā)、治療手段等方面，都得到了更高層次地發(fā)展?，F(xiàn)在的健康理念發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變，我們不會(huì)被動(dòng)等著患者出問題，而是要早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療，這是對(duì)全民健康理念的貫徹落實(shí)。”母義明說。

    在貫徹落實(shí)全民健康理念、提升我國代謝性疾病整體防治水平方面，跨國藥企也發(fā)揮了重要作用。母義明認(rèn)為，“改革開放這么多年來，國內(nèi)一些企業(yè)研發(fā)進(jìn)步也得益于與跨國公司的合作，這些藥企給我們帶來了很多新的理念、治療手段，包括注射裝置的改進(jìn)，新藥品的生產(chǎn)，國際上一些指南、共識(shí)等，這些逐步融入到中國的社會(huì)當(dāng)中，給我們提供了很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，讓我們少走彎路。”

    糖尿病防治要注重綜合管理

    很多糖尿病患者本身就有高血壓、高血脂、肥胖等心血管危險(xiǎn)因素，對(duì)糖尿病進(jìn)行綜合管理已經(jīng)成為一種常態(tài)，然而在過去，醫(yī)生治療糖尿病時(shí)僅關(guān)注血糖水平。“以前我們對(duì)糖尿病缺乏足夠認(rèn)識(shí)，僅考慮糖尿病疾病本身?，F(xiàn)在，糖尿病患者在接受降糖治療的同時(shí)基本都會(huì)接受調(diào)脂和降壓治療。糖尿病并不是血糖一個(gè)因素導(dǎo)致的，大部分糖尿病患者都有血壓、血脂異常，因此我們強(qiáng)調(diào)綜合治療、綜合管理，不能只關(guān)注血糖。”母義明表示。

    談及對(duì)糖尿病患者進(jìn)行的綜合管理，母義明介紹，首先要正確評(píng)估一個(gè)糖尿病患者的情況。因?yàn)橥翘悄虿』颊?，但是個(gè)體差異很大，例如，有些人是空腹血糖高，有些人是餐后血糖高，還有人存在其他并發(fā)癥。在這種情況下，作為內(nèi)分泌代謝科醫(yī)生必須要關(guān)注整體。

    我國糖尿病患者血糖整體達(dá)標(biāo)率不理想，母義明表示，要提高血糖達(dá)標(biāo)率，最根本的是要加強(qiáng)醫(yī)生的素質(zhì)，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，并將正確的理念傳達(dá)給患者，讓患者早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，這就需要醫(yī)務(wù)工作者做大量的科普宣傳，要告訴患者在日常中如何注意管理疾病，注意心理因素對(duì)疾病的影響。

    以糖尿病為代表的慢性病，由于患病基數(shù)大，并且要進(jìn)行長期管理，因此基層管理十分重要。據(jù)母義明介紹，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)近年來在推動(dòng)社區(qū)慢病的規(guī)范化管理工作，包括對(duì)社區(qū)醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)，建立標(biāo)準(zhǔn)化的社區(qū)醫(yī)院和?？?。“如果缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的管理，有可能出現(xiàn)治療不足或過度治療的情況。標(biāo)準(zhǔn)化的管理體系不僅能保證治療的同質(zhì)化，加強(qiáng)對(duì)糖尿病的控制，還能更加合理地利用醫(yī)療資源。”母義明說。很多地方也對(duì)糖尿病社區(qū)管理做了很好的嘗試。據(jù)母義明介紹，在貴陽，當(dāng)?shù)匦l(wèi)計(jì)委與企業(yè)聯(lián)手，建立了專門針對(duì)高血壓和糖尿病的監(jiān)測網(wǎng)，將社區(qū)納入其中，能看到居民中有多少患高血壓、有多少患糖尿病，隨時(shí)監(jiān)測指標(biāo)的變化，采取相應(yīng)的管理措施。“這種模式是很好的嘗試，各地方可以根據(jù)自己的實(shí)際情況，制訂適合自己地區(qū)的慢病管理模式。”母義明說。

    創(chuàng)新藥物為糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)提供新方案

    治療糖尿病有哪些創(chuàng)新藥物？母義明舉例道，新型降糖藥DPP-4抑制劑，可改善胰島素抵抗，并可以使眾多患者的胰島功能保持很好的狀況，從而達(dá)到長期穩(wěn)定的血糖控制。母義明表示，現(xiàn)在新的治療選擇鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)抑制劑，是把糖從尿中排出去，除了可以降低血糖外，還可以減少心血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

    此外，GLP-1注射劑可以促進(jìn)胰島β細(xì)胞再生，長期治療也可以延緩其他細(xì)胞的衰竭。母義明表示，“這種激素在生理情況下就存在，它的存在對(duì)我們維持正常血糖平衡、胰島素功能平衡非常重要。”未來，糖尿病方面的創(chuàng)新藥物將會(huì)越來越多，接下來糖尿病藥物將進(jìn)入周制劑，很多藥品可以一周用一次，之后可以過渡到一個(gè)月用一次、一年用一次等，極大地方便了患者。

    “藥物治療合理化并非必須單藥起始，很多新發(fā)糖尿病患者可能早期就需聯(lián)合治療，才能盡快達(dá)標(biāo)。”在聯(lián)合用藥領(lǐng)域，母義明表示，目前各種指南也指出，一個(gè)藥不達(dá)標(biāo)，三個(gè)月要聯(lián)合。聯(lián)合用藥是一個(gè)理念的變革，糖尿病的發(fā)病不僅僅是單一的因素造成的，所以通過不同的藥聯(lián)合在一起，形成優(yōu)勢互補(bǔ)，可以強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手改變糖尿病病理，同時(shí)避免副作用的發(fā)生。現(xiàn)在的理念是早期聯(lián)合強(qiáng)化治療，治療越早，患者血糖達(dá)標(biāo)越早，并發(fā)癥也會(huì)發(fā)生越晚。

    科技發(fā)展助力慢病智能管理

    母義明指出，慢性病病程長、病因復(fù)雜，往往需要長期、全面、合理、達(dá)標(biāo)的管理。如今在一些地區(qū)，慢病患者運(yùn)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和智能檢測可穿戴設(shè)備，就能在家里把每次測的血壓、血脂、血糖值快速傳給醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)生坐在電腦旁就能觀察患者的身體數(shù)據(jù)變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，可以立刻打電話、發(fā)微信提醒病人，比如檢測出患者血糖值過低，疑似低血糖，馬上告訴病人吃點(diǎn)東西。利用大數(shù)據(jù)技術(shù)還能實(shí)現(xiàn)海量數(shù)據(jù)的智能化管理，匯總、分析并報(bào)告橫向、縱向大數(shù)據(jù)，既洞察整體人群的健康指數(shù)，又了解個(gè)體指標(biāo)的歷史變化，大大節(jié)省醫(yī)護(hù)人員的工作量。這樣一來，慢病管理的及時(shí)性、個(gè)性化程度都將有所提高。

    “臨床講究視觸叩聽，有了新技術(shù)、新設(shè)備，未來很多工作就可以交給機(jī)器人‘助手’來做。例如，提前輸好病理數(shù)據(jù)，機(jī)器人在和病人聊天的過程中，聊著聊著就知道他都患有哪些病。”他表示，大數(shù)據(jù)技術(shù)還能提高醫(yī)療判斷的效率，比如，醫(yī)生看一張病理片子要花幾分鐘，但計(jì)算機(jī)可能只須幾秒鐘。

    據(jù)悉，為提升我國代謝性疾病整體防治水平，截至今年6月底，全國范圍內(nèi)已建立了101家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC），覆蓋全國29個(gè)省份、自治區(qū)和直轄市，旨在利用大數(shù)據(jù)、先進(jìn)診療設(shè)備與物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，打造線上線下整合的診療一體化代謝性疾病全病程解決方案。

    《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，“共建共享、全民健康”，到2030年實(shí)現(xiàn)重大慢性病過早死亡率比2015年（19.1%）降低30%。對(duì)此，母義明表示，慢病管理是實(shí)現(xiàn)全民健康的關(guān)鍵一步，需要政府部門、醫(yī)務(wù)工作者、學(xué)會(huì)、媒體、企業(yè)等多方共下一盤棋，做好慢病全民防控。

    “基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是管理慢病的主陣地，要在基層把慢病患者篩出來、管起來。發(fā)現(xiàn)管不好的疑難雜癥，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院治療。只有每層醫(yī)務(wù)人員各司其職、各盡其責(zé)，進(jìn)一步健全慢病綜合防控體系，才能預(yù)防慢病、并發(fā)癥出現(xiàn)，真正提高廣大群眾的健康水平和生活質(zhì)量。”母義明說。