“藥占比”“零加成”重壓之下： 誰將瓜分千億“處方外流”蛋糕？

    降低“藥占比”、取消藥品加成是近年來醫(yī)藥改革中的熱門詞匯，公立醫(yī)院改革進入攻堅深水區(qū)，廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“醫(yī)藥分家”等機制成為考核的核心和剛性指標(biāo)。

    2017年1月全國衛(wèi)生計生工作會議強調(diào)要持續(xù)深化醫(yī)改，全部取消藥品加成，即俗稱“零加成”、“零差率”，此前公立醫(yī)院藥品實行“順加作價”機制，即在實際購進價格基礎(chǔ)上加成不超過15%作為零售價格，改革后醫(yī)院直接以購進價格銷售藥品，不得再賺取價差。同時推進公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購“兩票制”等措施。

    2017年4月，包括國家衛(wèi)計委在內(nèi)的七部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，明確到2017年底，前4批試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下；實行按病種收付費的病種不少于100個等要求。

    “藥占比”降至30%，藥品“零加成”的改革直接導(dǎo)致了醫(yī)院訴求的下降，進而影響醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈上制藥、流通、零售終端等企業(yè)，醫(yī)藥商業(yè)進一步發(fā)生變化。

    伴隨著GDP增速和政府醫(yī)療支出增速下滑、醫(yī)保覆蓋面接近100%，醫(yī)療行業(yè)的主要矛盾已從需求不足轉(zhuǎn)移為醫(yī)療資源的不合理使用和分布，醫(yī)保資金開始面臨較大的支付壓力。瑞銀證券醫(yī)藥行業(yè)分析師趙冰對21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者表示，“我們看好的醫(yī)療消費化投資機會主要有零售藥房，中醫(yī)中藥和品牌仿制藥。”

    處方外流千億蛋糕

    在“藥占比”、“零加成”多重政策催化之下，處方外流成為各方要抓住的一大機會。

    國藥控股是目前最大的藥品流通企業(yè)，國藥控股供應(yīng)鏈服務(wù)中心常務(wù)副總經(jīng)理趙敏提供的數(shù)據(jù)顯示，“預(yù)計2018年銷售額在三千億左右，各地分、子公司大概600家，目前藥房的門店數(shù)4500家左右。”

    在從2015年下半年到2017年以來，政策出臺頻繁、變化比較密集，對藥店影響最大的即是零差率和藥占比。趙敏表示，“零差率對藥店的影響明顯，特別是上海和北京的藥店，實施零差率以后價格出現(xiàn)了倒掛，有的藥店價格高于醫(yī)院，使得藥店不得不把藥品的價格拉平。”

    藥占比方面在2017年第4季度最明顯，“我們對醫(yī)院的銷售同比增長率大幅度下滑，基本上沒有太大增長，可見降低藥占比對醫(yī)院產(chǎn)生非常明顯的影響。”

    醫(yī)院降低藥占比采取的方法一是控藥，少用少開，“輔助用藥不開，中成藥、治療性藥特別是手術(shù)的少開，或者盡量放到2018年開?？梢钥吹剿幤返氖杖氪_實是下降的。”

    二是醫(yī)院的處方外流，“這是從去年開始對零售業(yè)態(tài)來講最大的一個利好”，趙敏表示從其對醫(yī)院的調(diào)研結(jié)果顯示，“處方外流的規(guī)模在1500億左右。”

    假如藥占比不像之前的強控，目前醫(yī)院的藥占比在43%-44%左右，某些腫瘤醫(yī)院高一些，地方二級以下醫(yī)院高一些，平均大概在44%左右。全國的藥品市場總?cè)萘亢?萬億左右，藥品銷售額大約為3000億，“3000億當(dāng)中有一部分醫(yī)院控銷或者不開，預(yù)估從醫(yī)院流出來的藥品銷售額大概為1500億。”

    藥房和診所迎機遇

    1500億元怎么流？

    一是由供應(yīng)商、由廠家主導(dǎo)流出，此類產(chǎn)品主要為高質(zhì)量用藥，包括腫瘤、靶向、免疫等藥物，基本上走DTP渠道。

    DTC/DTP（Direct-to-Customer/Direct-to-Patient）藥房發(fā)源于美國，指直接面對患者或者消費者的藥品營銷模式，一般由藥企直接授權(quán)藥房做藥品經(jīng)銷代理，患者在醫(yī)院獲得處方之后自行到DTP藥房購買或者郵寄，可以很大程度上提高患者用藥依從性。

    趙敏表示，“目前全國DTP零售市場不到一百億，市場增量可能比較大。但DTP不同于傳統(tǒng)零售藥房，關(guān)鍵不在于把藥銷出去，而在于后續(xù)對病人的長期管理。因為這些藥有一定的長期服用性，所以主要由藥廠主導(dǎo)，一般DTP一個城市藥廠就指定1-2家。廠家?guī)Я髁?、帶處方，預(yù)估市場占200-300億。”

    二是由醫(yī)院主導(dǎo)的處方外流，表現(xiàn)形式為醫(yī)院自建院內(nèi)藥房和院邊藥房。全國7000多家二級以上醫(yī)院已經(jīng)有10%左右開設(shè)院內(nèi)藥房，完全承接醫(yī)院處方。趙敏認(rèn)為，“預(yù)計未來至少有30%醫(yī)院會開院內(nèi)藥房，這部分流出的藥占比可能會占到將近50%。”

    雖然“藥占比”、“零加成”自提出至各地試點過程中伴隨著爭議和誤解，但在重壓之下，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)上參與者已經(jīng)紛紛開始尋求新的布局和出路。

    處方外流同時伴隨著診療外流。診療過程從公立醫(yī)院到私立或其他醫(yī)療機構(gòu)的過程，處方自然外流。其中快診所的模式是很明顯的診療過程外流模式，但由于診療過程本身需要強大的組織化和醫(yī)護資源、軟硬件的配合，目前診療過程外流的難度還比較大。診療過程外流本身比處方外流獲取的利益更多，有多方參與者已經(jīng)在進行診療過程的布局，承接診療過程外流。

    繼平安好醫(yī)生登陸資本市場，平安系另一家平安萬家醫(yī)療近日舉行快診模式發(fā)布會，與山西仁和、怡康、惠仁堂、漱玉平民、老百姓、好藥師、九洲等國內(nèi)領(lǐng)先藥店連鎖企業(yè)簽署快診合作協(xié)議。

    平安萬家醫(yī)療從2016年開始啟動快診項目，研究傳統(tǒng)藥店轉(zhuǎn)型路徑，主要解決傳統(tǒng)藥店對醫(yī)療機構(gòu)管理運營不熟悉的痛點，給予藥店產(chǎn)品、服務(wù)和質(zhì)控支持。

    怡康醫(yī)藥集團董事長何煜在接受21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者采訪時表示，當(dāng)下連鎖藥店進入經(jīng)營保守性和利潤困境，在標(biāo)準(zhǔn)、科技、支付、保險金融等方面均面臨著轉(zhuǎn)型的困難和挑戰(zhàn)，“隨著國家的醫(yī)改，快診、快藥、快檢模式符合把醫(yī)療服務(wù)做到極致的趨勢。我們有600多萬會員，現(xiàn)在把藥物服務(wù)延伸至健康管理等方面，我們之前有跟一級、二級醫(yī)院的合作，合作可以有更加系統(tǒng)性的管理和規(guī)范。”

    平安萬家醫(yī)療董事長兼CEO范少飛向記者介紹，快診模式需要零售藥店有診所的牌照，“山西省第一個開放連鎖診所申辦，我們就開始在山西做試點，之后也希望在藥店，快診、快檢、快藥和保險結(jié)合，創(chuàng)建新的基層醫(yī)療服務(wù)模式。”