醫(yī)?！笆奈濉币?guī)劃與14億參保人的切身利益密切相關(guān)[圖]

    全民醫(yī)保“十四五”規(guī)劃的最核心的內(nèi)容是建立多層次的醫(yī)療保障制度，有效合理地進行市場和政府的分工。

    “十四五”是我國醫(yī)保制度從長期試驗性改革狀態(tài)走向成熟定型的關(guān)鍵時期，正在編制中的醫(yī)保“十四五”規(guī)劃與14億參保人的切身利益密切相關(guān)。

    近日，國家醫(yī)保局起草了“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃提綱并召集北部15個省份醫(yī)保負責人就規(guī)劃內(nèi)容進行研討，“多層次醫(yī)療保障體系建設”、“完善基本醫(yī)療保險籌資機制”為七個專題中的兩個重點。

    這與《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》（下稱《建議》）一致。而這兩個重點涉及諸多重要改革，如醫(yī)保個人賬戶的調(diào)整、個人與企業(yè)繳費責任的再平衡、醫(yī)保待遇清單制度、社保與商保的定位等。

    南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對第一財經(jīng)表示，全民醫(yī)保“十四五”規(guī)劃的最核心的內(nèi)容是建立多層次的醫(yī)療保障制度，有效合理地進行市場和政府的分工。同時，省級統(tǒng)籌、重大疾病保險以及發(fā)展商業(yè)保險等也是“十四五”規(guī)劃的重點。
老齡化倒逼籌資機制改革

    《建議》提出，健全多層次社會保障體系。健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次社會保障體系。推進社保轉(zhuǎn)移接續(xù)，健全基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療保險籌資和待遇調(diào)整機制。推動基本醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險省級統(tǒng)籌，健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度，落實異地就醫(yī)結(jié)算，穩(wěn)步建立長期護理保險制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。

    清華大學醫(yī)療服務治理研究中心研究員廖藏宜對第一財經(jīng)表示，在這些改革中，醫(yī)?；I資制度改革尤其重要。國家醫(yī)保局之所以被稱為“超級醫(yī)保局”，是因為它管著14億國民的“救命錢”，那籌多少、怎么籌才能給國民有獲得感的看病體驗，是醫(yī)保局首先要考慮的問題?；I資機制建立好后，才涉及后面的支付、監(jiān)督、管理等問題。

    在醫(yī)保業(yè)內(nèi)人士看來，當前醫(yī)?；I資存在制度性缺陷。中國社會保障學會會長鄭功成日前就“十四五”期間醫(yī)保制度的發(fā)展思路和重點任務撰文指出，當前醫(yī)保主體各方權(quán)責不清晰，導致基本醫(yī)療保險籌資責任日益失衡。

    鄭功成認為，我國選擇的是大多數(shù)國家采取的社會醫(yī)療保險模式，其國際慣例是籌資責任通常采取勞資雙方各負一半的做法，但我國迄今仍未確立明晰的責任分擔比例，致使籌資責任在主體各方中日益失衡。

    以職工醫(yī)療保險為例，現(xiàn)行制度下的單位繳費率為6%、個人為2%，但實際上一些地區(qū)的單位繳費率更高，在單位繳費中還有30%劃入個人賬戶，從而實質(zhì)上體現(xiàn)為單位或雇主責任；在居民醫(yī)療保險中，2003年確立的政府補貼與個人繳費之比是2∶1，現(xiàn)在普遍變成了3∶1以上，個別地區(qū)甚至達到15∶1。

    人口老齡化也將不可避免地帶來醫(yī)療費用的持續(xù)增長。鄭功成表示，職工基本醫(yī)療保險中一直延續(xù)著退休人員不繳費政策，而退休人員從醫(yī)療保險基金中支出的醫(yī)療費用卻是在崗職工的3倍甚至更高，導致了責任錯位，給醫(yī)?；I資和待遇支付帶來了巨大挑戰(zhàn)。

    清華大學就業(yè)與社會保障研究中心主任楊燕綏也曾對第一財經(jīng)表示，目前我國的醫(yī)保費率已經(jīng)到頂了，我國不像西方，他們醫(yī)保每交一分錢，都是企業(yè)一半、個人一半，我們還是國企文化，社保繳費還是企業(yè)為主，而現(xiàn)在也不能再給企業(yè)增加負擔了。

    鄭功成建議在“十四五”期間穩(wěn)步邁向用人單位與職工個人籌資責任分擔均衡化，在職工醫(yī)療保險中，宜參照國際慣例，以單位與職工各負擔50%的繳費為目標，使單位與職工籌資負擔比由目前的3∶1調(diào)整到 “十四五”末的2∶1。此外，還應當適時廢止退休人員不繳費的規(guī)則，推行退休人員繼續(xù)繳費參保的政策。

    廖藏宜認為，還應該考慮醫(yī)保整體籌資水平是否合理的問題。在現(xiàn)行醫(yī)保統(tǒng)籌狀態(tài)下，一定是要建立動態(tài)的費率調(diào)整機制。這個調(diào)整機制除了考慮當前的基金結(jié)余情況，還要關(guān)聯(lián)老齡化進度、疾病譜變化等，做到籌資有保障。但同時也要處理好“基本保障”“合理保障”和“企業(yè)負擔”這些關(guān)系。

    醫(yī)保待遇清單呼之欲出

    我國的醫(yī)療保險制度在“十三五”期間得到了長足的發(fā)展。醫(yī)保統(tǒng)計公報顯示，截至2019年底，全國參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)達13.5億人，占全國總?cè)丝诘?6.7%，全民醫(yī)保目標基本實現(xiàn)。

    雖然我國實現(xiàn)了全民醫(yī)保，但不同地區(qū)、不同群體之間的醫(yī)保待遇卻存在著較大差距，比如職工醫(yī)保的保障水平明顯高于城鄉(xiāng)居民，2018年職工次均住院費用為11181元，實際報銷比例為70.1%；居民保險則分別為6577元和55.3%。

2012-2019年職工醫(yī)保參保人員結(jié)構(gòu)

2012-2019年職工醫(yī)保次均住院費用和住院率

    此外，醫(yī)療保險大多處于市縣級統(tǒng)籌層次，不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的醫(yī)保待遇執(zhí)行標準存在著較大差異。
為了解決醫(yī)保中存在的這種不公平不均衡的問題，國家醫(yī)保局于2019年7月公布了《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見（征求意見稿）》，明確提出按照杜絕增量、規(guī)范存量的要求，各地原則上不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策措施。對以往出臺的與清單不相符的政策措施，原則上在3年內(nèi)完成清理規(guī)范。

    鄭功成認為，可持續(xù)的法定醫(yī)療保險制度需要穩(wěn)定的籌資來源并能夠提供清晰的醫(yī)保待遇預期。“十四五”期間應切實推進法定醫(yī)保待遇公平，建立全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障待遇清單，明確待遇確定和調(diào)整的政策權(quán)限、依據(jù)和程序，確保待遇水平、待遇調(diào)整和待遇落實統(tǒng)一，合理提高待遇水平。

    11月6日的國務院常務會議提出完善民生領(lǐng)域制度。建立民生資金直達的長效機制，確保資金精準直達受益對象。在國家基本公共服務清單基礎上，結(jié)合實際探索建立民生支出清單管理制度，先行在教育、醫(yī)保領(lǐng)域試點并逐步擴大范圍。

    “十四五”醫(yī)保改革進入深水區(qū)

    2020年2月，中共中央、國務院發(fā)布的我國醫(yī)療保障制度改革的綱領(lǐng)性文件《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》已經(jīng)明確了從現(xiàn)在到2025年的階段性目標，即到“十四五”期末，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務。

    鄭功成表示，“十四五”期間我國醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)進入深水區(qū)，深化改革的核心任務是要調(diào)整日趨固化的、失衡的利益關(guān)系。
梳理國家醫(yī)保局自2018年成立以來所作的多項工作，均影響到了既有的利益格局，比如藥品、耗材的帶量采購、醫(yī)保個人賬戶的調(diào)整等。國家醫(yī)保局將這些改革歸結(jié)為兩句話“向改革要紅利，向管理要效益”。

    11月初，國家醫(yī)保局黨組在傳達學習黨的十九屆五中全會精神的會議上提出，“十四五”規(guī)劃編制中要著力深化改革創(chuàng)新，推動醫(yī)療保障實現(xiàn)更高質(zhì)量發(fā)展，增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。要堅持深化改革，加快推進醫(yī)療服務價格改革，形成良性激勵機制；全面推進藥品耗材集中招采改革，降低群眾醫(yī)藥負擔，推動行業(yè)生態(tài)持續(xù)改善。加強醫(yī)保法制化建設，推動形成基金監(jiān)管長效機制，守好人民群眾的“救命錢”。