新型冠狀病毒感染最常累及呼吸系統(tǒng)，導(dǎo)致肺炎。重癥（包括重型、危重型）患者以呼吸衰竭為突出表現(xiàn)，同時(shí)可伴有心臟、腎臟、腸道等多個(gè)器官損傷。呼吸支持治療是呼吸衰竭的主要治療手段，體外膜肺氧合（ECMO）是重癥新型冠狀病毒肺炎的挽救性治療手段，應(yīng)及時(shí)、規(guī)范、合理的應(yīng)用。
一、適用人群
符合國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的新型冠狀病毒肺炎診療方案中診斷為重型和危重型的患者。
二、臨床預(yù)警
重型和危重型患者，需要進(jìn)行密切的生命體征、血氧飽和度（SpO2）、意識(shí)狀態(tài)及臨床常規(guī)器官功能評(píng)估。
此外，以下指標(biāo)變化應(yīng)警惕病情惡化：
1.低氧血癥或呼吸窘迫進(jìn)行性加重；
2.組織氧合指標(biāo)惡化或乳酸進(jìn)行性升高；
3.外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低或外周血炎癥因子如IL-6、C反應(yīng)蛋白進(jìn)行性上升；
4.胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展。
三、氧療與無創(chuàng)通氣治療
（一）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。
PaO2/FiO2低于300 mmHg的重型患者均應(yīng)立即給予氧療。
1.應(yīng)接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并及時(shí)評(píng)估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解。
2.接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后，短時(shí)間（1-2小時(shí)）密切觀察，若呼吸窘迫和（或）低氧血癥無改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV）。
（二）經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV）。
PaO2/FiO2低于200 mmHg應(yīng)給予經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV）。
1.接受HFNC或NIV的患者，無禁忌癥的情況下，建議同時(shí)實(shí)施清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時(shí)間應(yīng)當(dāng)盡可能大于12小時(shí)。
2.部分患者使用HFNC或NIV治療的失敗風(fēng)險(xiǎn)高，需要密切觀察患者的癥狀和體征。HFNC或NIV治療療效不佳，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。
若HFNC或NIV時(shí)FiO2持續(xù)≥70%,應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)動(dòng)脈血?dú)獾亩ㄆ诒O(jiān)測(cè)，進(jìn)一步明確患者的氧合狀態(tài)。
四、有創(chuàng)機(jī)械通氣
一般情況下，PaO2/FiO2小于150 mmHg，應(yīng)考慮氣管插管，實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。但鑒于重癥新型冠狀病毒肺炎患者低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型，不應(yīng)單純把PaO2/FiO2是否達(dá)標(biāo)作為氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征，而應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實(shí)時(shí)進(jìn)行評(píng)估。
值得注意的是，延誤氣管插管，帶來的危害可能更大。
（一）氣管插管的指征需要更加全面的評(píng)估和把握。
存在以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)插管，實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。
1.呼吸窘迫加重或吸氣努力過強(qiáng)：實(shí)施HFNC或NIV治療時(shí)，低氧血癥無法改善（SPO2≤93%），或呼吸頻數(shù)(RR≥35次/分)、潮氣量過大（>9～10ml/kg 理想體重）或吸氣努力過強(qiáng)等表現(xiàn)。
2.組織缺氧或乳酸進(jìn)行性升高：實(shí)施HFNC或NIV治療時(shí)，組織缺氧加重的表現(xiàn)，如乳酸進(jìn)行性升高或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）進(jìn)行性下降等表現(xiàn)。
3.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或意識(shí)障礙：實(shí)施HFNC或NIV治療時(shí)，仍然存在或合并意識(shí)障礙、休克時(shí)，立即開始有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。
（二）有創(chuàng)機(jī)械通氣的實(shí)施。
早期恰當(dāng)?shù)挠袆?chuàng)機(jī)械通氣是危重型患者重要的治療手段。實(shí)施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。
1.小潮氣量通氣。
建議初始潮氣量6ml/kg 理想體重【理想體重（男性） = 50+0.91[身高 (cm)-152.4] kg，理想體重（女性）= 45.5 + 0.91 [身高(cm)-152.4] kg】。
若平臺(tái)壓超過30cmH2O或驅(qū)動(dòng)壓超過15cmH2O，應(yīng)進(jìn)一步降低潮氣量，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)；
2.呼氣終末正壓（PEEP）設(shè)置。
在設(shè)置PEEP時(shí)，需兼顧平臺(tái)壓和（或）驅(qū)動(dòng)壓。按照FiO2-PEEP關(guān)聯(lián)表（ARDSnet的低PEEP設(shè)定方法）設(shè)定的PEEP時(shí)，往往平臺(tái)壓或驅(qū)動(dòng)壓過高，可依據(jù)最佳氧合法或最佳順應(yīng)性法設(shè)定PEEP。
3.肺復(fù)張。
對(duì)于中重度ARDS患者，或有創(chuàng)機(jī)械通氣FiO2高于50%時(shí)，可采用肺復(fù)張治療，并根據(jù)肺復(fù)張的反應(yīng)性，決定是否反復(fù)實(shí)施肺復(fù)張手法。應(yīng)注意部分新冠患者肺可復(fù)張性較差，應(yīng)避免過高的PEEP導(dǎo)致氣壓傷。
4.俯臥位通氣。
多數(shù)中重度ARDS患者采用俯臥位通氣時(shí)氧合明顯改善。建議常規(guī)實(shí)施俯臥位通氣（每日16 小時(shí)以上）。部分患者可考慮同時(shí)采用俯臥位通氣及肺復(fù)張。
5.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松。
對(duì)于中重度ARDS患者，在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上，如果患者出現(xiàn)持續(xù)的人機(jī)不同步或高驅(qū)動(dòng)壓（>15cmH2O）,建議加用肌松劑。
6.有創(chuàng)機(jī)械通氣撤離。
經(jīng)治療后若氧合改善（PaO2/FiO2持續(xù)大于200mmHg），且神志清醒、循環(huán)穩(wěn)定，可考慮啟動(dòng)評(píng)估撤機(jī)程序。
（三）氣道管理。
加強(qiáng)氣道濕化，建議采用主動(dòng)加熱濕化器，有條件的使用環(huán)路加熱導(dǎo)絲保證濕化效果。
建議使用密閉式吸痰，必要時(shí)氣管鏡吸痰；積極進(jìn)行氣道廓清治療，如振動(dòng)排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等。
在氧合及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，盡早開展被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)痰液引流及肺康復(fù)。
五、體外膜氧合
體外膜肺氧合（ECMO）主要應(yīng)用原理是應(yīng)用泵（其作用類似人工心臟）將血液從體內(nèi)引至體外，經(jīng)膜式氧合器（人工肺）進(jìn)行氣體交換之后再將充分氧合血回輸體內(nèi)，完全或部分替代心、肺功能，是常規(guī)治療無效的危重型新型冠狀病毒肺炎患者的挽救性治療手段。
（一） ECMO啟動(dòng)時(shí)機(jī)。
在最優(yōu)的機(jī)械通氣條件下（FiO2≥0.8，潮氣量為6 ml/kg理想體重，PEEP≥5 cmH2O，且無禁忌癥），保護(hù)性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一，應(yīng)盡早考慮評(píng)估實(shí)施 ECMO：
1.PaO2/FiO2＜50 mmHg超過3小時(shí)；
2.PaO2/FiO2＜80 mmHg超過6小時(shí)；
3.動(dòng)脈血pH＜7.25 且PaCO2＞60 mmHg超過6小時(shí)，且呼吸頻率＞35次/分；
4.呼吸頻率＞35次/分時(shí)，動(dòng)脈血pH＜7.2且平臺(tái)壓>30 cmH2O或驅(qū)動(dòng)壓 > 15cmH2O；
5.合并心源性休克或者心臟驟停。
符合ECMO指征，且無禁忌證的危重型患者，應(yīng)盡早啟動(dòng)ECMO治療。延誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。
（二） ECMO禁忌證。
ECMO沒有絕對(duì)的禁忌證，根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)和研究結(jié)果，合并以下情況時(shí)，ECMO治療效果不佳，可認(rèn)定為相對(duì)禁忌證：
1.合并無法恢復(fù)的原發(fā)疾病, 如嚴(yán)重大腦功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷、惡性腫瘤晚期等；
2.存在抗凝禁忌；
3.在較高機(jī)械通氣設(shè)置條件下（FiO2＞0.9，平臺(tái)壓＞30 cmH2O），機(jī)械通氣超過7天；
4.伴有嚴(yán)重多器官功能衰竭；
5.存在周圍大血管解剖畸形或者血管病變等，無法建立ECMO血管通路等。
（三）ECMO模式選擇。
危重型新冠病毒肺炎患者僅需呼吸支持時(shí)選用靜脈-靜脈方式ECMO（VV-ECMO），是最為常用的方式；需呼吸和循環(huán)同時(shí)支持則選用靜脈-動(dòng)脈方式ECMO（VA-ECMO）；VA-ECMO出現(xiàn)頭臂部缺氧時(shí)可采用VAV-ECMO模式。
（四）ECMO的建立。
1.建立前準(zhǔn)備。
2.血管通路的選擇。
3.置管操作。
（五）ECMO過程管理。
1.機(jī)械通氣管理。
實(shí)施ECMO后，嚴(yán)格實(shí)施肺保護(hù)性肺通氣策略。推薦初始設(shè)置：潮氣量＜4～6ml/Kg理想體重，平臺(tái)壓≤25cmH2O，驅(qū)動(dòng)壓＜15cmH2O， PEEP 5～15cmH2O，呼吸頻率4～10次/分，F(xiàn)iO2＜50%。
對(duì)于氧合功能難以維持或吸氣努力強(qiáng)、雙肺重力依賴區(qū)實(shí)變明顯、或需積極氣道分泌物引流的患者，可聯(lián)合俯臥位通氣。
2.抗凝。
普通肝素是ECMO期間最常用的抗凝藥物。應(yīng)據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化抗凝；建議APTT維持于40～55秒，和（或）ACT維持于180～220秒，每2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。需要多個(gè)指標(biāo)動(dòng)態(tài)判斷，常規(guī)監(jiān)測(cè)血小板（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（Fbg）、D-二聚體（D-Dimer）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）等指標(biāo)。
有條件可監(jiān)測(cè)血栓彈力圖（TEG）及抗凝血酶III等指標(biāo)綜合判斷。
3.出血。
積極查找出血原因，根據(jù)出血部位及出血量采取局部壓迫、填塞、縫合結(jié)扎等措施，必要時(shí)需外科積極處理。
4.ECMO相關(guān)感染。
院內(nèi)感染將導(dǎo)致 ECMO 支持時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)。危重型新型冠狀病毒肺炎患者ECMO救治中應(yīng)當(dāng)警惕多重耐藥菌（肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等）的感染，一旦感染將導(dǎo)致預(yù)后不良。感染部位以下呼吸道感染、導(dǎo)管相關(guān)感染、血流感染和泌尿系感染最為常見。
預(yù)防方面，盡量選用外周靜脈間斷推注藥物和輸血。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防（VAP)的操作，必要時(shí)早期氣管切開。
早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少腸道菌群異位及避免導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥。
5.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。
經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖檢查容易實(shí)施, 推薦作為常規(guī)應(yīng)用。不推薦應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管和肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。
6.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理。
ECMO早期建議充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，必要時(shí)聯(lián)合肌松劑治療。氧合改善、病情穩(wěn)定后，應(yīng)適當(dāng)降低鎮(zhèn)靜深度，盡快恢復(fù)患者自主呼吸。
（六）ECMO的撤離。
1.撤離評(píng)估。
ECMO撤離評(píng)估及實(shí)施尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可參考以下指標(biāo)：原發(fā)病的控制及改善、肺順應(yīng)性、CO2清除能力、氧合情況以及胸部影像學(xué)征象等，當(dāng)上述條件改善后可考慮撤除ECMO。
VA-ECMO輔助的患者，除肺恢復(fù)情況外還需評(píng)估心功能恢復(fù)情況。
2.ECMO撤離策略。
VV-ECMO可通過直接關(guān)閉ECMO氧氣氣流的方式進(jìn)行，而無需對(duì)血流量進(jìn)行調(diào)整。血流量降至2L/min以下甚至更低，血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。對(duì)于各項(xiàng)指標(biāo)符合要求的患者（SaO2＞95%、PaCO2＜50mmHg），可考慮撤離ECMO。
3.ECMO管路拔除。
拔管前不必立即停用肝素，而在24小時(shí)內(nèi)逐漸減停，以減少相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生，而后繼續(xù)給予低分子肝素抗凝。
靜脈穿刺部位局部壓迫30分鐘以上，動(dòng)脈穿刺部位局部壓迫60分鐘以上。撤除后24小時(shí)內(nèi)可超聲評(píng)估患者血栓形成情況。
版權(quán)提示：智研咨詢倡導(dǎo)尊重與保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)，對(duì)有明確來源的內(nèi)容注明出處。如發(fā)現(xiàn)本站文章存在版權(quán)、稿酬或其它問題，煩請(qǐng)聯(lián)系我們，我們將及時(shí)與您溝通處理。聯(lián)系方式：gaojian@chyxx.com、010-60343812。
