“連續(xù)投?！本褪恰氨ＷC續(xù)?！?？百萬醫(yī)療真的能賠百萬？到期不能續(xù)保了？【圖】

    百萬醫(yī)療險賠百萬？到期不能續(xù)保了？糾紛不斷，銀保監(jiān)會發(fā)話了。

    合同上明明寫著可以“連續(xù)投保”，產(chǎn)品到期后卻說不能續(xù)保了？“連續(xù)投保”就是“保證續(xù)保”？百萬醫(yī)療真的能賠百萬？讓人眼花繚亂的保險產(chǎn)品中，特別是互聯(lián)網(wǎng)保險，存在著諸多“漸欲迷人眼”風險隱患。

    近期，一則通過互聯(lián)網(wǎng)購買的短期健康險產(chǎn)品到期后不予續(xù)保的消費者問題，引起了銀保監(jiān)會的注意。銀保監(jiān)會對此出了一則消費提示，告知大家，短期健康險是不能含有保證續(xù)保條款的。

    這則提示實則指向市場上這幾年不斷推陳出新的“百萬醫(yī)療”產(chǎn)品。

    百萬醫(yī)療險真的能賠百萬？

    2016年，以“雙安”（眾安保險與平安健康險）為代表，開發(fā)和向市場推廣出“百萬醫(yī)療”產(chǎn)品，這種一年買一次的短期健康保險，因為費率便宜杠桿高，花幾百塊就能買到保額百萬的醫(yī)療險，大受市場歡迎，成為互聯(lián)網(wǎng)健康險保險領域的開山之作。

    2017年，不少保險公司都推出了自己的百萬醫(yī)療產(chǎn)品，保額也不斷升級，最高已達到1000萬。在支付寶、京東、微保等各大互聯(lián)網(wǎng)平臺上，百萬醫(yī)療成為引流產(chǎn)品。

    理論上，上述百萬醫(yī)療險存在理賠達到100萬的可能性，但只是理論值。在實際操作中常有各種限制，比如有保險公司規(guī)定，保單年度最高給付天數(shù)為180天；投保后將有30日的等待期，都會影響實際理賠中可申請的額度。

    據(jù)了解，目前百萬醫(yī)療較大的理賠案例，是眾安保險對一名因火災住院客戶的50余萬元賠償，以及平安e生保一份70余萬元的理賠申請，暫時還未見百萬級別的理賠案例出現(xiàn)。

    目前并無針對互聯(lián)網(wǎng)銷售的百萬醫(yī)療保險產(chǎn)品的理賠報告，但是從大型保險公司2017年醫(yī)療險理賠情況來看，醫(yī)療險是一款理賠占比高、件均理賠金額很低的產(chǎn)品。比如泰康人壽2017年理賠報告顯示，去年醫(yī)療險件均賠付金額1562元，而社會住院人均醫(yī)療險1.3萬，差額是8.4倍，這意味著醫(yī)療保險的保障缺口還是很明顯的。

    真能保證續(xù)保嗎？混淆的概念

    百萬醫(yī)療保險只需要一頓飯錢就能轉移“看病貴”的風險，但是這款產(chǎn)品要每年買一次，如果今年因為生病理賠了，明年續(xù)保怎么辦？萬一不能續(xù)保，消費者再去買其他產(chǎn)品的時候，也不符合核保條件了——續(xù)保有沒有保障，是很多人擔憂的問題。

    本產(chǎn)品不因理賠而調整個人費率

    很多人說，這就是可以保證續(xù)保的意思。但是顯然，上面并沒有出現(xiàn)“保證續(xù)保”這四個字。真正的保證續(xù)保條款長什么樣子，沒有人見到過。

    正是因為上述混淆的概念存在誤導的空間，日前，銀保監(jiān)會對于保證續(xù)保條款做出了清晰的定義：

    1， “連續(xù)投保”不等同保證續(xù)保。目前網(wǎng)銷短期健康保險的合同中雖然對續(xù)保做出了相應的約定，滿足條件的消費者在保險期間屆滿時，可以向保險公司申請繼續(xù)投保，但這并不等同于保證續(xù)保。保證續(xù)保條款是指，在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。對于非保證續(xù)保的產(chǎn)品，保險公司可能會出現(xiàn)停售、調整費率或推出替代的新產(chǎn)品等情況，屆時保險消費者將會面臨不能續(xù)保的風險。

    2， 短期健康保險不含有保證續(xù)保條款。消費者在購買保險期間在一年及以下的互聯(lián)網(wǎng)短期健康保險產(chǎn)品時，應注意此類產(chǎn)品不含有保證續(xù)保條款。根據(jù)《健康保險管理辦法》第三條規(guī)定：健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。長期健康保險是指，保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險；短期健康保險是指，保險期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。

    銀保監(jiān)會還提醒，保險公司在銷售過程中應當遵循最大誠信原則，向投保人闡明產(chǎn)品屬性，說明所購產(chǎn)品為短期健康保險產(chǎn)品，提示消費者可能面臨的無法續(xù)保風險，嚴禁以“保證續(xù)保”概念對消費者進行誤導宣傳。

    產(chǎn)品還存在賠穿、停售的風險

    除了上述容易混淆概念的地方，還有一類不容忽視的風險。保險公司如果在缺乏經(jīng)驗數(shù)據(jù)、缺乏定價基礎的情況下，一味追求營銷噱頭，給出高給付限額，不僅可能引發(fā)產(chǎn)品賠穿的精算風險，最終導致產(chǎn)品停售、消費者無法續(xù)保，還將擾亂市場的價格秩序。

    不久前，天津保監(jiān)局發(fā)出《加大對“百萬醫(yī)療”類短期醫(yī)療險監(jiān)管力度》的要求，對保險公司銷售“百萬醫(yī)療”類短期醫(yī)療險，從銷售環(huán)境、核賠環(huán)節(jié)和理賠環(huán)節(jié)提出了多項要求。

    在銷售環(huán)節(jié)，要闡明產(chǎn)品屬性。必須向投保人明示產(chǎn)品本質是短期醫(yī)療險，保險期間為1年，厘清“連續(xù)投保”和“保證續(xù)保”的區(qū)別，提示不可抗辯條款適用規(guī)則；必須明示產(chǎn)品存在停售或升級換代等“類停售”風險，可能導致全部或發(fā)生過賠付的投保人不能連續(xù)投保。

    在核賠環(huán)節(jié)，明確核賠細則。通過內涵描述及外延列舉等方式，對理賠依據(jù)的“近因原則”給予全面具體界定，增加制式規(guī)則，減少人工核議，最大限度減少理賠灰色地帶。

    在理賠環(huán)節(jié)，提高專業(yè)能力。做好落地服務，配足專業(yè)人員，提高查勘全面性和精準度，做到應調盡調、應賠盡賠、杜絕濫賠，既要維護被保險人合法權利，又要避免騙保騙賠。

    今年來監(jiān)管第四次提示互聯(lián)網(wǎng)保險風險

    互聯(lián)網(wǎng)金融整頓尚未畫上句點，互聯(lián)網(wǎng)保險今年也被多次提及風險。日前銀保監(jiān)會發(fā)出的《關于互聯(lián)網(wǎng)渠道短期健康保險續(xù)保問題的消費提示》，是今年以來官方第四次提示互聯(lián)網(wǎng)保險風險。前幾次分別是：

    從提示中不難看到，互聯(lián)網(wǎng)保險風險集中在制造吸睛概念、銷售誤導、產(chǎn)品搭售等行為上，說明雖然民眾保險意識在提升，但是保險知識普及教育依然任重道遠。