《病案管理質量控制指標（2021年版）》解讀

    一、質控指標起草的必要性

    病案是記錄醫(yī)療行為的載體，是醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全管理水平、技術能力、規(guī)章制度落實情況的具體體現，是醫(yī)療質量管理數據信息的主要來源，是各臨床專業(yè)開展質控工作的基礎。近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，醫(yī)療管理工作的科學化、精細化、信息化程度不斷提升，對病案質量的要求越來越高。為進一步提高病案質量，滿足醫(yī)療管理工作的需要，促進醫(yī)院通過提升病案內涵質量全面加強管理，不斷提升醫(yī)療技術能力和醫(yī)療質量水平，亟需構建一套科學完善的病案管理質控指標體系。為此，我委在前期工作的基礎上，組織病案管理國家質控中心及有關專家制定了《病案管理質量控制指標（2021年版）》。

    二、主要特點

    指標遴選制定主要體現以下幾個方面特點：一是科學性。在涵蓋門診、住院病案的同時，覆蓋病案首頁、病案內容、病案歸檔等病案管理的各個環(huán)節(jié)，圍繞重大診療行為（特別是有創(chuàng)操作）、重要檢查檢驗、重要異常結果、重要病情變化和醫(yī)療質量安全核心制度的落實情況設定指標，保障醫(yī)療行為的可追溯性，為加強醫(yī)療管理和質控工作奠定基礎。二是規(guī)范性。參照國際通行做法，對指標的定義、計算公式、意義進行了明確界定，對部分指標進行了補充說明，防止出現誤解誤讀。三是可操作性。充分考慮指標相關信息的可獲得性，并對指標進行了統(tǒng)一編碼，便于行業(yè)交流和信息統(tǒng)計，適合各級衛(wèi)生健康行政部門、質控組織和各級各類醫(yī)療機構在管理工作中應用。

    三、指標的應用

    各級各類醫(yī)療機構要結合自身實際情況，充分利用病案管理指標開展質量管理工作，不斷提升病案內涵質量，積極配合衛(wèi)生健康行政部門和質控組織做好相關指標信息的上報工作。各級衛(wèi)生健康行政部門和相關專業(yè)質控中心要加強對轄區(qū)內醫(yī)療機構的培訓和指導，采用信息化手段加強相關信息收集、分析和反饋，強化結果運用，指導醫(yī)療機構持續(xù)改進醫(yī)療質量。