《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）》解讀

    一、質(zhì)控指標(biāo)起草的必要性

    病案是記錄醫(yī)療行為的載體，是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平、技術(shù)能力、規(guī)章制度落實情況的具體體現(xiàn)，是醫(yī)療質(zhì)量管理數(shù)據(jù)信息的主要來源，是各臨床專業(yè)開展質(zhì)控工作的基礎(chǔ)。近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，醫(yī)療管理工作的科學(xué)化、精細化、信息化程度不斷提升，對病案質(zhì)量的要求越來越高。為進一步提高病案質(zhì)量，滿足醫(yī)療管理工作的需要，促進醫(yī)院通過提升病案內(nèi)涵質(zhì)量全面加強管理，不斷提升醫(yī)療技術(shù)能力和醫(yī)療質(zhì)量水平，亟需構(gòu)建一套科學(xué)完善的病案管理質(zhì)控指標(biāo)體系。為此，我委在前期工作的基礎(chǔ)上，組織病案管理國家質(zhì)控中心及有關(guān)專家制定了《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）》。

    二、主要特點

    指標(biāo)遴選制定主要體現(xiàn)以下幾個方面特點：一是科學(xué)性。在涵蓋門診、住院病案的同時，覆蓋病案首頁、病案內(nèi)容、病案歸檔等病案管理的各個環(huán)節(jié)，圍繞重大診療行為（特別是有創(chuàng)操作）、重要檢查檢驗、重要異常結(jié)果、重要病情變化和醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的落實情況設(shè)定指標(biāo)，保障醫(yī)療行為的可追溯性，為加強醫(yī)療管理和質(zhì)控工作奠定基礎(chǔ)。二是規(guī)范性。參照國際通行做法，對指標(biāo)的定義、計算公式、意義進行了明確界定，對部分指標(biāo)進行了補充說明，防止出現(xiàn)誤解誤讀。三是可操作性。充分考慮指標(biāo)相關(guān)信息的可獲得性，并對指標(biāo)進行了統(tǒng)一編碼，便于行業(yè)交流和信息統(tǒng)計，適合各級衛(wèi)生健康行政部門、質(zhì)控組織和各級各類醫(yī)療機構(gòu)在管理工作中應(yīng)用。

    三、指標(biāo)的應(yīng)用

    各級各類醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合自身實際情況，充分利用病案管理指標(biāo)開展質(zhì)量管理工作，不斷提升病案內(nèi)涵質(zhì)量，積極配合衛(wèi)生健康行政部門和質(zhì)控組織做好相關(guān)指標(biāo)信息的上報工作。各級衛(wèi)生健康行政部門和相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心要加強對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，采用信息化手段加強相關(guān)信息收集、分析和反饋，強化結(jié)果運用，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。